Ammattilaisen näkymä – Hoito erikoissairaanhoidossa

Hoidon tavoitteet

Atooppinen ihottuma on krooninen sairaus. Hoidon tavoitteena on oireiden minimointi sekä pahenemisvaiheiden määrän väheneminen ja vaikeusasteen lieventyminen. Ihottuman hoidossa pyritään oireiden pitkäkestoiseen hallintaan. Ennakoimattomat pahenemisvaiheet ovat osa atooppiselle ihottumalle tyypillistä aaltoilua, ja potilaan tulisi tietää miten toimia eri ihottumavaiheissa. Erikoissairaanhoidossa voidaan käyttää erilaisia mittareita hoitovasteen seurantaan.

Mittari ja kyselyt

Paikallishoito 

Ihottuman asianmukainen paikallishoito on keskeistä myös erikoissairaanhoidon potilailla.Paikallishoidon periaatteet ovat samat eri terveydenhuollon tasoilla. Paikallishoito riittää ainoaksi hoidoksi lievässä ihottumassa. Paikallishoitoa tarvitaan yleensä myös UV- valohoidon ja systeemisen lääkityksen rinnalla. Perusvoiteilla hoidetaan ihon kuivuutta mutta ekseeman inflammaation rauhoittamiseen tarvitaan lääkevoiteita. Potilaan motivoituminen säännölliseen omahoitoon on keskeistä hoitotavoitteiden saavuttamiseksi.

Paikallishoito

UV-valohoidot 

UV- valohoitoa voidaan käyttää aikuisen keskivaikeassa ja vaikeassa atooppisessa ihottumassa, jos paikallishoitojen vaste on riittämätön. Nykyään käytetään pääasiassa kapeakaista- UVB- hoitoa. SUP- valohoito on väistyvä hoitomuoto. UVB- valohoitolaitteita on sairaaloiden ihotautiyksiköissä sekä isommissa kaupungeissa myös yksityispuolella. Valohoitoa annetaan 2-3 kertaa viikossa 15-20 kerran hoitojaksoina. Hoidon aikana ei pitäisi tulla pidempiä katkoja. Suositeltu yläraja on kaksi vuosittaista hoitojaksoa.

Valohoidon aikana voi käyttää normaalisti kortisonivoiteita ja perusvoiteita. Kalsineuriinin estäjät tulee tauottaa valohoitojen ajaksi. Valohoidossa käyvillä potilailla tulee välttää valolle herkistävien lääkkeiden, kuten tetrasykliinien ja diureettien käyttöä, mahdollisuuksien mukaan. Jos potilas käyttää näitä lääkkeitä, voidaan valohoito toteuttaa varovaisella kaavalla.

Sairaaloiden ihotautiyksiköissä potilas maksaa valohoitokäynneistä sarjahoitomaksun. Yksityispuolelle tarvitaan lääkärin sv3- lähete, jolla hoidosta saa kela- korvauksen. Yleislääkäri voi kirjoittaa lähetteen yksityispuolelle, mikäli potilas on käynyt aiemmin valohoidoissa.

Atooppisen ihottuman Käypä Hoito -suositus - UV-valohoidot

Systeemiset pitkäaikaiset lääkehoidot

Mikäli ekseema on vaikea riittävästä paikallishoidosta ja mahdollisesta valohoidosta huolimatta, harkitaan systeemisen pitkäaikaisen lääkehoidon aloitusta. Lääkityksen aloittaa joko ihotautien tai lastentautien erikoislääkäri. Systeemistä pitkäaikaista lääkitystä saavia potilaita seurataan erikoissairaanhoidossa. Paikallishoitoa jatketaan yleensä systeemisen lääkityksen rinnalla.

Atooppisessa ekseemassa sisäisinä pitkäaikaisina lääkkeinä käytetään:

  • perinteisiä immunosuppresiivisia lääkkeitä
  • biologisia lääkkeitä
  • JAK- estäjiä

Perinteiset immunosuppressiiviset lääkkeet 

Atooppisen ihottuman hoidossa jo pidempään käytössä olleita systeemisiä lääkkeitä ovat siklosporiini, metotreksaatti ja atsatiopriini. Ne ovat kaikki immunosuppressiivisia.

Immunosuppressiivisen lääkkeen aloitus

Ennen immunosuppresiivisten lääkkeiden aloitusta poissuljetaan krooniset infektiot. Hammaslääkärikäynti on yleensä tarpeen ennen lääkitysten aloitusta piilevien infektiofokusten poissulkemiseksi. Syvät hammasinfektiot tulee hoitaa ennen hoidon aloittamista. Suun ja hampaiden hyvästä terveydestä on huolehdittava koko lääkityksen ajan. Ennen hoidon aloitusta selvitetään ja tarvittaessa täydennetään rokotussuoja. Tarkistetaan rokotusohjelman mukainen rokotussuoja.

  • Kausi-influenssarokotetta ja koronarokotetta suositellaan kaikille
  • Pneumokokkirokotetta suositellaan >65- vuotiaille ja lääkärin harkinnan mukaan muillekin.
  • JAK- estäjiä aloitettaessa harkitaan vyöruusurokotetta, erityisesti >50-vuotiailla.

Rokotesuositus

Lääkitys tauotetaan tarvittaessa kuumeisissa tai antibioottihoitoa vaativissa infektioissa. Lääkkeen voi aloittaa uudelleen, kun infektio on rauhoittunut. Lääkitys tauotetaan tarvittaessa ennen leikkauksia tai isoja hammastoimenpiteitä.

Systeeminen lääkehoito

Siklosporiini 

  • Siklosporiini on ainoa perinteinen immunosuppressantti, jolla on virallinen käyttöaihe atooppiseen ihottumaan
  • Lääkeannos on 2,5-5 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen p.o.
  • Hoitovaste tulee 2-4 viikossa.
  • Atooppisen ekseeman hoidossa pyritään välttämään yli 1-2 vuotta kestävää siklosporiinihoitoa siihen liittyvien haittavaikutusten, erityisesti munuaistoksisuuden vuoksi.
  • Siklosporiinia ei tule yhdistää UV- valohoitoihin fotokarsinogeneesiriskin vuoksi.

Haittavaikutukset 

    • Siklosporiini voi heikentää munuaisten toimintaa. Kreatiniinia tulee seurata hoidon aikana.
    • Jos eGFR:n lasku on useammassa kuin yhdessä perättäisessä määrityksessä yli 25% matalampi kuin lähtöarvo, tulee siklosporiinin annosta pienentää 25-50%.
    • Jos eGFR on laskenut lähtöarvosta yli 35%, on harkittava annoksen voimakkaampaa pienentämistä.
    • Näitä suosituksia on noudatettava, vaikka potilaan arvot olisivat edelleen laboratorioarvojen viiterajoissa
    • Jos annoksen pienentäminen ei paranna eGFR- arvoa 1kk kuluessa, tulee siklosporiini lopettaa.
    • Siklosporiinihoito voi nostaa verenpainetta ja säännöllinen RR- seuranta on tarpeen.
    • Muita tyypillisiä haittavaikutuksia ovat päänsärky, ienhyperplasia, karvoituksen lisääntyminen, lihaskrampit ja vapina.

Raskaus ja imetys 

    • Siklosporiinia voidaan harkitusti ja tarkkaan seuraten käyttää vaikeassa atooppisessa ekseemassa raskauden ja imetyksen aikana. Harkittaessa käyttöä raskauden tai imetyksen aikana on hyvä konsultoida hoitavaa ihotautilääkäriä.

Raskaus ja imetys

Turvakokeet 

    • Krea ja verenpaine 3 vkoa, 6vkoa ja 12 vkoa lääkityksen aloitukseta. Tämän jälkeen 3-6 kk:n välein.

Lisätietoja:

Metotreksaatti

  • Metotreksaattia käytetään yleisesti vaikean atooppisen ekseeman hoidossa ja se sopii pitkäaikaishoitoon
  • Lääkeannos on 10- 20mg (25mg) kerran viikossa.
  • Lääke annostellaan joko p.o. tai s.c. Subkutaaninen annostelu lisää lääkkeen hyötyosuutta ja saattaa vähentää gi-kanavan haittavaikutuksia.
  • Foolihappo 5mg kerta-annos tulee ottaa 4-24t metotreksaattiannoksen jälkeen.
  • Potilasohjaukseen on kiinnitettävä erityistä huomiota poikkeuksellisen annostelun (kerran viikossa) vuoksi.
  • Hoitovaste tulee hitaasti, 3-4 kk kuluttua.

Haittavaikutukset 

    • GI- kanavan oireet, kuten pahoinvointi ja ripuli.
    • Verenkuvamuutokset (erityisesti sytopeniat)
    • Maksan toksiset soluvauriot ja maksafibroosi
    • Interstitiaalinen keuhkoreaktio

Raskaus ja imetys 

    • Metotreksaatti on teratogeeninen. Fertiili-ikäisten naisten tulee käyttää luotettavaa raskaudenehkäisyä koko hoidon ajan sekä 3kk hoidon loppumisen jälkeen.

Raskaus ja imetys

Turvakokeet

    • pvk (tvk), alat, krea 3vkoa, 6 vkoa ja 12 vkoa lääkityksen aloituksesta. Tämän jälkeen 3-6 kk välein

Lisätietoja: 

Atsatiopriini

  • Atsatiopriinia käytetään nykyään harvemmin atooppisen ihottuman hoidossa.
  • Lääkeannos on 1.2 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen p.o.
  • Sopii pitkäaikaishoitoon.
  • Hoitovaste tulee hitaasti, 2-3kk kuluttua.
  • Tiopuriinimetyylitransferaasi (TPMT)- geenin mutaatiot tulee määrittää ennen hoidon aloitusta.

Haittavaikutukset 

    • Maha-suolikanavan haitat
    • Verenkuvamuutokset (sytopeniat)
    • Maksavauriot

Raskaus ja imetys 

    • Atsatiopriinia voidaan harkitusti ja tarkkaan seuraten käyttää vaikeassa atooppisessa ekseemassa raskauden ja imetyksen aikana. Harkittaessa käyttöä raskauden tai imetyksen aikana on hyvä konsultoida hoitavaa ihotautilääkäriä.

Raskaus ja imetys

Atsatiopriinin tulostettava ohje

Turvakokeet (alaotsikko)

    • tvk ja alat 3vkoa, 6 vkoa ja 12 vkoa hoidon aloituksesta. Tämän jälkeen 3-6 kk:n välein.

Lisätietoja: 

Biologiset lääkkeet 

Dubilumabi

  • Tällä hetkellä Suomessa on käytössä vaikean atooppisen ihottuman hoitoon yksi biologinen lääke, dubilumabi.
  • Dubilumabi on IL-4- reseptorisalpaaja, joka estää IL-4 ja IL-13 sytokiinien vaikutusta.
  • Dubilumabi ei ole immunosuppressiivinen lääke eikä lisää yleistä infektioriskiä. Dubilumabia ei tarvitse tauottaa ennen rokotuksia tai leikkauksia eikä infektioiden yhteydessä.
  • Hoitovaste alkaa muutamassa viikossa ja on kunnolla arvioitavissa 4kk hoidon jälkeen.
  • Aloitusannos 600mg s.c., jonka jälkeen annos on 300mg 2 viikon välein s.c.
  • Itsepistettävä lääke.
  • Sopii pitkäaikaishoitoon.
  • Dubilumabilla on käyttöaihe ja rajoitettu peruskorvattavuus vaikean atooppisen ekseeman lisäksi myös vaikeaan tyypin 2 astmaan ja vaikeaan krooniseen polypoottiseen rinosinuiittiin (tilanne toukokuussa 2023).

Haittavaikutukset 

Yleisin hoidon haittavaikutus on konjunktiviitti. Konjunktiviitin patogeneesi on tuntematon ja se on yleensä vaikeusasteeltaan lievä.

    • Ensilinjan hoitona ovat kostutustipat ja -geelit ja tarvittaessa lisänä antihistamiini- tai syöttösolun vakauttajatipat aamuin illoin
    • Vaikeisiin oireisiin voidaan tarvittaessa käyttää maksimissaan 2 viikon kortisonitippahoitoa
    • Mikäli potilaalla on hälyttäviä silmäoireita, kuten valonarkuutta, särkyä tai näköhäiriöitä, silmälääkärin konsultaatiota.
    • Mikäli potilaalla on hoidon aikana toistuvia, hankalia silmäoireita, kannattaa potilas ohjata olemaan yhteydessä hoitavaan ihotautiyksikköön.

Raskaus ja imetys 

Dubilumabin käyttöä ei suositella raskauden tai imetyksen aikana vähäisen tutkimustiedon vuoksi.

Turvakokeet 

Ei tarvita.

Rajoitetun peruskorvattavuuden edellytykset 

    • B- lausunto laaditaan erikoissairaanhoidon ihotauteja tai lastentauteja hoitavasta yksiköstä tai näiden alojen erikoislääkärin toimesta.
    • Peruskorvattavuus myönnetään vaikean atooppisen ihottuman hoitoon aikuisilla, kun tavanomaisella systeemisellä hoidolla ei ole saatu riittävää vastetta, se on vasta-aiheinen tai se ei sovi.
    • Korvausoikeus myönnetään ensimmäisellä kerralla enintään kahdeksi vuodeksi. Jatkokorvattavuus voidaan myöntää kerralla enintään viideksi vuodeksi.

Kela: peruskorvaus

Lisätietoja:

JAK- estäjät 

  • Atooppisen ihottuman hoidossa on käytettävissä kolme eri JAK- estäjää: abrositinibi, barisitinibi ja upadasitinibi.
  • Lääkeannokset: abrositinibi 100- 200mg kerran päivässä p.o., barisitinibi 2- 4mg kerran päivässä p.o., upadasitinibi 15-30mg kerran päivässä p.o.
  • JAK- estäjien teho ja haittavaikutukset saattavat erota toisistaan.
  • Hoitovaste ihon kutinaan tulee nopeasti, tyypillisesti päivissä. Vaste ihottumaan tulee tyypillisesti 1-2 viikossa.
  • Sopivat pitkäaikaishoitoon.
  • Hoidon aloituksessa huomioitava lääkeviranomaisen suositukset (kts. alla).
  • Vaikean atooppisen ihottuman lisäksi barisitinibilla on käyttöaihe ja rajoitettu peruskorvattavuus myös nivelreuman hoitoon. Upadasitinibilla on käyttöaihe ja rajoitettu peruskorvattavuus myös nivelreuman, nivelpsoriaasin, selkärankareuman ja aktiivisen haavaisen paksusuolitulehduksen hoitoon.

Haittavaikutukset 

    • JAK- estäjät ovat immunosuppressiivisia lääkkeitä ja niiden aloitusta koskevat samat hoitolinjat kuin perinteisiä immunosuppressantteja. hoitopolun sis.linkki kohtaan immunosuppressiivisen lääkkeen aloitus
    • JAK- estäjähoitoon näyttäisi liittyvän lisääntynyt vyöruusun aktivoitumisriski. Vyöruusurokotetta tulee harkita ainakin yli 50-v potilailla.
    • JAK- estäjät voivat lisätä myös muiden herpesvirusinfektioiden riskiä.
    • Saattavat lisätä riskiä raajojen syviin laskimotukoksiin ja keuhkoembolioihin.
    • Jos potilaalla on laskimotukokseen viittaavia oireita, tulee hoito tauottaa.
    • Osalle potilaista tulee hoidon aikana aknenkaltaista ihottumaa. Tätä voidaan hoitaa kuten tavanomaista aknea.
    • Erityisesti abrositinibin aloitusvaiheeseen voi liittyä yleensä ohimenevää pahoinvointia, joka voi helpottaa ottamalla lääke aterian yhteydessä.
    • Verenkuvamuutoksia
    • Rasva-arvojen (LDL ja HDL) nousua
    • CK- arvon nousua, joka on yleensä kliinisesti merkityksetöntä
    • maksa-arvojen nousua

Lääkeviranomaisen suositukset 

      • 15.3.2023 julkaistiin lääketurvatiedote, jossa on päivitetyt suositukset syövän, merkittävien sydän- ja verisuonitapahtumien, vakavien infektioiden ja laskimotromboembolian riskin sekä kuolleisuuden minimoimiseksi JAK- estäjien käytön yhteydessä.
      • JAK-estäjähoitoon on havaittu liittyvän syövän, merkittävien sydän- ja verisuonitapahtumien, vakavien infektioiden, laskimotromboembolian ja kuolleisuuden suurentunut ilmaantuvuus TNF-alfan estäjiin verrattuna nivelreumapotilailla, joilla on tiettyjä riskitekijöitä.
      • Näitä riskejä pidetään luokkavaikutuksina ja olennaisina kaikissa JAK-estäjien hyväksytyissä tulehdus- ja ihosairauksien käyttöaiheissa.
      • JAK-estäjiä tulee käyttää seuraaville potilasryhmille vain, jos muita soveltuvia hoitovaihtoehtoja ei ole käytettävissä:
      • 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille
      • nykyisin tupakoiville tai aiemmin pitkään tupakoineille
      • potilaille, joilla on muita sydän- ja verisuonitapahtumiin tai syöpään liittyviä riskitekijöitä.
      • JAK-estäjien käytössä potilaille, joilla on muita kuin edellä mainittuja laskimotromboembolian riskitekijöitä, on noudatettava varovaisuutta.
      • Kaikille potilaille suositellaan ihon säännöllistä tutkimista.
      • linkki: https://www.fimea.fi/documents/160140/12587366/AK+inhibitors+DHPC+Final-FI+2023-03-15.pdf/8481297f-801a-0bf7-9ca3-cb4a5cf096be?t=1678882468734

Raskaus ja imetys 

    • JAK- estäjiä ei tule käyttää raskauden tai imetyksen aikana. Fertiili-ikäisten naisten tulee käyttää luotettavaa raskaudenehkäisyä koko hoidon ajan sekä 4 viikkoa hoidon loppumisen jälkeen.

Turvakokeet 

    • tvk ja alat 3 vkoa ja 6 vkoa lääkityksen aloituksesta ja tvk, alat, lipidit 12 viikkoa hoidon aloituksesta. Tämän jälkeen tvk ja alat 3-6 kk välein.

Rajoitetun peruskorvattavuuden edellytykset 

    • JAK- estäjät ovat rajoitetusti peruskorvattavia vaikean atooppisen ekseeman hoidossa.
    • B- lääkärinlausunto laaditaan erikoissairaanhoidon ihotauteja hoitavasta yksiköstä tai alan erikoislääkärin toimesta.
    • Korvausoikeus myönnetään ensimmäisellä kerralla enintään kahdeksi vuodeksi. Jatkossa korvausoikeus voidaan myöntää kerralla enintään viideksi vuodeksi.
    • Abrositinibi: peruskorvausoikeus myönnetään aikuisille vaikean atooppisen ihottuman hoitoon, kun paikallishoidoilla ei ole saatu riittävää vastetta.
    • linkki: https://www.kela.fi/laake3073
    • Barisitinibi: peruskorvausoikeus myönnetään aikuisille vaikean atooppisen ihottuman hoitoon, kun tavanomaisella systeemisellä hoidolla ei ole saatu riittävää vastetta, se on vasta-aiheinen tai se ei sovi.
    • linkki: https://www.kela.fi/laake3006
    • Upadasitinibi: peruskorvausoikeus myönnetään aikuisille vaikean atooppisen ihottuman hoitoon, kun tavanomaisella systeemisellä hoidolla ei ole saatu riittävää vastetta, se on vasta-aiheinen tai se ei sovi.
    • linkki: https://www.kela.fi/laake3029

Lisätietoja: 

    • Linkit: Abrositinibi- potilasohje (TAYS), Barisitinibi- potilasohje (TAYS), Upadasitinibi- potilasohje (TAYS)
    • linkki: Atooppisen ihottuman Käypä hoito- suositus, kohta JAK- estäjät

Muu systeeminen lääkitys

Sisäiset kortikosteroidit 

  • Sisäiseen kortisonilääkitykseen liittyvien systeemihaittojen vuoksi niiden käyttöä atooppisessa ihottumassa ei suositella.
  • Vaikeassa atooppisen ihottuman lehahduksessa voidaan joskus joutua käyttämään sisäisiä kortikosteroidikuureja.
  • Kuurin pituus on tyypillisesti 7-10 vrk ja se toteutetaan laskevin annoksin.
  • Atooppinen ihottuma lehahtaa usein uudelleen hankalaksi p.o. kortikosteroidikuurin loputtua, joten samanaikainen riittävän paikallishoidon aloittaminen on oleellisen tärkeää pitkäaikaisen hoitotuloksen saavuttamiseksi.
  • Toistuvien sisäisten kortikosteroidikuurien tarve on merkki atooppisen ihottuman riittämättömästä pitkäkestoisesta hoitotasapainosta ja tarvittaessa potilas tulee lähettää ihotautilääkärille pitkäaikaisen systeemisen lääkityksen aloituksen harkintaan.
  • Atooppisen ihottuman Käypä hoito- suositus, sisäiset kortikosteroidit

Sisäiset antibiootit

  • Yleensä atooppisen ekseeman pahenemisvaiheessa ei tarvita sisäisiä antibiootteja vaan lehahdus rauhoittuu paikallista anti-inflammatorista lääkevoidehoitoa (kortisonivoiteet ja kalsineuriinin estäjät) tehostamalla.
  • Antibiootteja tarvitaan vain sekundaarisesti infektoituneen atooppisen ihottuman hoidossa.
  • Ensisijaisia antibiootteja ovat flukloksasilliini tai ensimmäisen polven kefalosporiini
  • Tavanomaista paikallishoitoa jatketaan infektoituneessa atooppisessa ihottumassa antibioottihoidon rinnalla.
  • Ihoinfektiot Käypä hoito- suositus
  • Atooppisen ihottuman Käypä hoito- suositus, sisäiset antibiootit

Antihistamiinit

  • Väsyttämättömistä antihistamiineista ei yleensä ole merkittävää apua ihon kutinaan, koska histamiinin merkitys atooppisen ihon kutinassa on vähäinen.
  • Ihottuman tehokas hoito lievittää parhaiten kutinaa.
  • Väsyttäviä antihistamiineja ei tulisi käyttää atooppisen ihottuman kutinassa, koska niiden vaikutus kutinaan pohjautuu niiden sedatiiviseen vaikutukseen.
  • Atooppisen ihottuma Käypä Hoito- suositus, antihistamiinit.

Turvakokeet

  • Käytettäessä immunosuppressiivisia lääkkeitä (perinteiset immunosuppressantit ja JAK- estäjät) tarvitaan turvakokeita. Dubilumabi-hoidon aikana kokeita ei tarvita.
  • Lääkityksen aloitusvaiheen turvakoeseuranta tapahtuu ihotautilääkärin toimesta.
  • Lääkityksen vakiinnuttua voidaan siirtyä myös omaseurantaan, jossa potilas huolehtii itse turvakokeissa käymisestä ja seuraa koetuloksia.
  • Hoitavasta ESH:n yksiköstä on annettu potilaalle omaseurantakortti, johon on määritelty myös laboratorikokeiden turvarajat.

linkki: TAYS:n omaseurantakortti (skannattuna?)

Mikäli potilaan arvot poikkeavat näistä turvarajoista, kehotetaan potilasta olemaan viipymättä yhteydessä hoitavaan ESH:n yksikköön/ihotautilääkäriin.

Lääkityksen aloittava lääkäri suunnittelee turvakokeiden sisällön ja tiheyden yksilöllisesti.

Alla on esitetty turvakokeiden suuntaviivat Pirhan/HUS:n alueella:

Siklosporiini

  • Krea ja verenpaine 3 vkoa, 6vkoa ja 12 vkoa lääkityksen aloitukseta. Tämän jälkeen 3-6 kk:n välein.

Metotreksaatti

  • pvk (tvk), alat, krea 3vkoa, 6 vkoa ja 12 vkoa lääkityksen aloituksesta. Tämän jälkeen 3-6 kk välein.

Atsatiopriini

  • tvk ja alat 3vkoa, 6 vkoa ja 12 vkoa lääkityksen aloituksesta. Tämän jälkeen 3-6 kk:n välein.

JAK- estäjät

  • tvk ja alat 3 vkoa ja 6 vkoa lääkityksen aloituksesta ja tvk, alat, lipidit 12 viikkoa hoidon aloituksesta. Tämän jälkeen tvk ja alat 3-6 kk välein.

    Saatat myös pitää