Ammattilaisen näkymä – Hoito erikoissairaanhoidossa

Sisällys

Hoidon tavoitteet

Atooppinen ihottuma on krooninen sairaus. Hoidon tavoitteena on oireiden minimointi sekä pahenemisvaiheiden määrän väheneminen ja vaikeusasteen lieventyminen. Ihottuman hoidossa pyritään oireiden pitkäkestoiseen hallintaan. Ennakoimattomat pahenemisvaiheet ovat osa atooppiselle ihottumalle tyypillistä aaltoilua, ja potilaan tulisi tietää miten toimia eri ihottumavaiheissa. Erikoissairaanhoidossa voidaan käyttää erilaisia mittareita hoitovasteen seurantaan.

Mittari ja kyselyt (Hoitopolku)

Paikallishoito 

Ihottuman asianmukainen paikallishoito on keskeistä myös erikoissairaanhoidon potilailla. Paikallishoidon periaatteet ovat samat eri terveydenhuollon tasoilla. Paikallishoito riittää ainoaksi hoidoksi lievässä ihottumassa. Paikallishoitoa tarvitaan yleensä myös UV-valohoidon ja systeemisen lääkityksen rinnalla. Perusvoiteilla hoidetaan ihon kuivuutta, mutta ekseeman inflammaation rauhoittamiseen tarvitaan lääkevoiteita. Potilaan motivoituminen säännölliseen omahoitoon on keskeistä hoitotavoitteiden saavuttamiseksi.

Paikallishoito (Hoitopolku)

UV-valohoidot 

UV-valohoitoa voidaan käyttää aikuisen keskivaikeassa ja vaikeassa atooppisessa ihottumassa, jos paikallishoitojen vaste on riittämätön. Nykyään käytetään pääasiassa kapeakaista-UVB-hoitoa. SUP-valohoito on väistyvä hoitomuoto. UVB-valohoitolaitteita on sairaaloiden ihotautiyksiköissä sekä isommissa kaupungeissa myös yksityispuolella. Valohoitoa annetaan 2-3 kertaa viikossa 15-20 kerran hoitojaksoina. Hoidon aikana ei pitäisi tulla pidempiä katkoja. Suositeltu yläraja on kaksi vuosittaista hoitojaksoa.

Valohoidon aikana voi käyttää normaalisti kortisonivoiteita ja perusvoiteita. Kalsineuriinin estäjät tulee tauottaa valohoitojen ajaksi. Valohoidossa käyvillä potilailla tulee välttää valolle herkistävien lääkkeiden, kuten tetrasykliinien ja diureettien, käyttöä mahdollisuuksien mukaan. Jos potilas käyttää näitä lääkkeitä, voidaan valohoito toteuttaa varovaisella kaavalla.

Sairaaloiden ihotautiyksiköissä potilas maksaa valohoitokäynneistä sarjahoitomaksun. Yksityispuolelle tarvitaan lääkärin sv3-lähete, jolla hoidosta saa kela-korvauksen. Yleislääkäri voi kirjoittaa lähetteen yksityispuolelle, mikäli potilas on käynyt aiemmin valohoidoissa.

UV-hoidot (Atooppinen ekseema, Käypä hoito)

Systeemiset pitkäaikaiset lääkehoidot

Mikäli ekseema on vaikea riittävästä paikallishoidosta ja mahdollisesta valohoidosta huolimatta, harkitaan systeemisen pitkäaikaisen lääkehoidon aloitusta. Lääkityksen aloittaa ihotautien erikoislääkäri. Systeemistä pitkäaikaista lääkitystä saavia potilaita seurataan erikoissairaanhoidossa. Paikallishoitoa jatketaan yleensä systeemisen lääkityksen rinnalla.

Atooppisessa ekseemassa sisäisinä pitkäaikaisina lääkkeinä käytetään:

  • perinteisiä immunosuppresiivisia lääkkeitä
  • biologisia lääkkeitä
  • JAK- estäjiä

Systeeminen pitkäaikainen lääkehoito (Atooppinen ekseema, Käypä hoito)

Perinteiset immunosuppressiiviset lääkkeet 

Atooppisen ihottuman hoidossa jo pidempään käytössä olleita systeemisiä lääkkeitä ovat siklosporiini, metotreksaatti ja atsatiopriini. Ne ovat kaikki immunosuppressiivisia.

Lääkitys tauotetaan tarvittaessa kuumeisissa tai antibioottihoitoa vaativissa infektioissa. Lääkkeen voi aloittaa uudelleen, kun infektio on rauhoittunut. Lääkitys tauotetaan tarvittaessa ennen leikkauksia tai isoja hammastoimenpiteitä.

Immunosuppressiivisen lääkkeen aloitus

Ennen immunosuppresiivisten lääkkeiden aloitusta poissuljetaan krooniset infektiot. Hammaslääkärikäynti on yleensä tarpeen ennen lääkitysten aloitusta piilevien infektiofokusten poissulkemiseksi. Syvät hammasinfektiot tulee hoitaa ennen hoidon aloittamista. Suun ja hampaiden hyvästä terveydestä on huolehdittava koko lääkityksen ajan. Ennen hoidon aloitusta selvitetään ja tarvittaessa täydennetään rokotusohjelman mukainen rokotussuoja. Sen lisäksi:

  • Kausi-influenssarokotetta ja koronarokotetta suositellaan kaikille.
  • Pneumokokkirokotetta suositellaan > 65-vuotiaille ja lääkärin harkinnan mukaan muillekin.
  • JAK-estäjiä aloitettaessa harkitaan vyöruusurokotetta, erityisesti > 50-vuotiailla.

Reumapotilaiden rokotukset (Reumatalo, Terveyskylä)

Siklosporiini 

  • Siklosporiini on ainoa perinteinen immunosuppressantti, jolla on virallinen käyttöaihe atooppiseen ihottumaan.
  • Lääkeannos on 2,5-5 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen p.o.
  • Hoitovaste tulee 2-4 viikossa.
  • Atooppisen ekseeman hoidossa pyritään välttämään yli 1-2 vuotta kestävää siklosporiinihoitoa siihen liittyvien haittavaikutusten, erityisesti munuaistoksisuuden vuoksi.
  • Siklosporiinia ei tule yhdistää UV-valohoitoihin fotokarsinogeneesiriskin vuoksi.

Haittavaikutukset 

    • Siklosporiini voi heikentää munuaisten toimintaa. Kreatiniinia tulee seurata hoidon aikana.
    • Jos eGFR:n lasku on useammassa kuin yhdessä perättäisessä määrityksessä yli 25 % matalampi kuin lähtöarvo, tulee siklosporiinin annosta pienentää 25-50 %.
    • Jos eGFR on laskenut lähtöarvosta yli 35 %, on harkittava annoksen voimakkaampaa pienentämistä.
    • Näitä suosituksia on noudatettava, vaikka potilaan arvot olisivat edelleen laboratorioarvojen viiterajoissa.
    • Jos annoksen pienentäminen ei paranna eGFR-arvoa 1 kk kuluessa, tulee siklosporiini lopettaa.
    • Siklosporiinihoito voi nostaa verenpainetta ja säännöllinen RR-seuranta on tarpeen.
    • Muita tyypillisiä haittavaikutuksia ovat päänsärky, ienhyperplasia, karvoituksen lisääntyminen, lihaskrampit ja vapina.

Raskaus ja imetys 

Turvakokeet 

    • TVK, ALAT, AFOS, K, Krea, U-kemseula (+U-bakt.vilj) + uraatti tarv (mikäli kihtioiretta), sekä verenpaineen mittaus 2 viikon välein 2 kk:n ajan, sekä 3 kk kohdalla. Lisäksi 2 kk ja 3 kk kohdalla myös kol ja triglyt. 3 kk kohdalla Mg, jos esiintynyt lihaskramppeja.

Lisätietoja:

Metotreksaatti

  • Metotreksaattia käytetään yleisesti vaikean atooppisen ekseeman hoidossa ja se sopii pitkäaikaishoitoon.
  • Lääkeannos on 10-25 mg kerran viikossa.
  • Lääke annostellaan joko p.o. tai s.c. Subkutaaninen annostelu lisää lääkkeen hyötyosuutta ja saattaa vähentää gi-kanavan haittavaikutuksia.
  • Foolihappo 5 mg kerta-annos tulee ottaa 4-24 t metotreksaattiannoksen jälkeen.
  • Potilasohjaukseen on kiinnitettävä erityistä huomiota poikkeuksellisen annostelun (kerran viikossa) vuoksi.
  • Hoitovaste tulee hitaasti, 3-4 kk kuluttua.

Haittavaikutukset 

    • GI- kanavan oireet, kuten pahoinvointi ja ripuli
    • Verenkuvamuutokset (erityisesti sytopeniat)
    • Maksan toksiset soluvauriot ja maksafibroosi
    • Interstitiaalinen keuhkoreaktio

Raskaus ja imetys 

Turvakokeet

    • TVK, ALAT, krea 3 vkoa, 6 vkoa ja 12 vkoa lääkityksen aloituksesta. Tämän jälkeen 3-6 kk välein

Lisätietoja: 

Atsatiopriini

  • Atsatiopriinia käytetään nykyään harvemmin atooppisen ihottuman hoidossa.
  • Lääkeannos on 1-2 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen p.o.
  • Sopii pitkäaikaishoitoon.
  • Hoitovaste tulee hitaasti, 2-3 kk kuluttua.
  • Tiopuriinimetyylitransferaasi (TPMT)- geenin mutaatiot tulee määrittää ennen hoidon aloitusta.

Haittavaikutukset 

    • Maha-suolikanavan haitat
    • Verenkuvamuutokset (sytopeniat)
    • Maksavauriot

Raskaus ja imetys 

Turvakokeet

    • TVK, ALAT, krea 2 viikon välein 2 kk:n ajan hoidon aloituksesta ja annosnostojen yhteydessä, jonka jälkeen 3 kk välein.

Lisätietoja: 

Biologiset lääkkeet 

Dupilumabi

  • Dupilumabi on ainoa tällä hetkellä käytössä oleva vaikean atooppisen ihottuman biologinen lääke Suomessa.
  • Dupilumabi on IL-4 -reseptorisalpaaja, joka estää IL-4 ja IL-13 sytokiinien vaikutusta.
  • Dupilumabi ei ole immunosuppressiivinen lääke eikä lisää yleistä infektioriskiä. Dupilumabia ei tarvitse tauottaa ennen rokotuksia tai leikkauksia eikä infektioiden yhteydessä.
  • Hoitovaste alkaa muutamassa viikossa ja on kunnolla arvioitavissa 4 kk hoidon jälkeen.
  • Aloitusannos 600 mg s.c., jonka jälkeen annos on 300 mg 2 viikon välein s.c.
  • Itsepistettävä lääke.
  • Sopii pitkäaikaishoitoon.
  • Dupilumabilla on käyttöaihe ja rajoitettu peruskorvattavuus vaikean atooppisen ekseeman lisäksi myös vaikeaan tyypin 2 astmaan ja vaikeaan krooniseen polypoottiseen rinosinuiittiin. Lisäksi dupilumabilla on käyttöaihe (mutta ei peruskorvattavuutta) eosinofiiliseen esofagiittiin ja prurigo nodularikseen eli kutinakyhmytautiin (tilanne toukokuussa 2023). 

Haittavaikutukset 

Yleisin hoidon haittavaikutus on konjunktiviitti. Konjunktiviitin patogeneesi on tuntematon ja se on yleensä vaikeusasteeltaan lievä.

    • Ensilinjan hoitona ovat kostutustipat ja -geelit ja tarvittaessa lisänä antihistamiini- tai syöttösolun vakauttajatipat aamuin illoin
    • Vaikeisiin oireisiin voidaan tarvittaessa käyttää maksimissaan 2 viikon kortisonitippahoitoa
    • Mikäli potilaalla on hälyttäviä silmäoireita, kuten valonarkuutta, särkyä tai näköhäiriöitä, suositellaan silmälääkärin konsultaatiota.
    • Mikäli potilaalla on hoidon aikana toistuvia, hankalia silmäoireita, kannattaa potilas ohjata olemaan yhteydessä hoitavaan ihotautiyksikköön.

Raskaus ja imetys 

Turvakokeet 

    • Ei tarvita.

Rajoitetun peruskorvattavuuden edellytykset 

    • B-lausunto laaditaan erikoissairaanhoidon ihotauteja tai lastentauteja hoitavasta yksiköstä tai näiden alojen erikoislääkärin toimesta.
    • Peruskorvattavuus myönnetään vaikean atooppisen ihottuman hoitoon aikuisilla, kun tavanomaisella systeemisellä hoidolla ei ole saatu riittävää vastetta, se on vasta-aiheinen tai se ei sovi.
    • Korvausoikeus myönnetään ensimmäisellä kerralla enintään viideksi vuodeksi. Ks. Dupilumabi (Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet, Kela)

Lisätietoja:

JAK-estäjät 

  • Atooppisen ihottuman hoidossa on käytössä kolme eri JAK-estäjää: abrositinibi, barisitinibi ja upadasitinibi.
  • Käytetyt lääkeannokset ovat: abrositinibi 100-200 mg kerran päivässä p.o., barisitinibi 2-4 mg kerran päivässä p.o., upadasitinibi 15-30 mg kerran päivässä p.o.
  • JAK-estäjien teho ja haittavaikutukset saattavat erota toisistaan.
  • Hoitovaste ihon kutinaan tulee nopeasti, tyypillisesti päivissä. Vaste ihottumaan tulee tyypillisesti 1-2 viikossa.
  • Sopivat pitkäaikaishoitoon.
  • Hoidon aloituksessa huomioitava lääkeviranomaisen suositukset (ks. alla).
  • JAK-estäjillä voi olla käyttöaiheita myös muissa sairauksissa.

Haittavaikutukset 

    • JAK-estäjät ovat immunosuppressiivisia lääkkeitä ja niiden aloitusta koskevat samat hoitolinjat kuin perinteisiä immunosuppressantteja.
    • JAK-estäjähoitoon näyttäisi liittyvän lisääntynyt vyöruusun aktivoitumisriski. Vyöruusurokotetta tulee harkita ainakin yli 50-vuotiailla potilailla.
    • JAK-estäjät voivat lisätä myös muiden herpesvirusinfektioiden riskiä.
    • Saattavat lisätä riskiä raajojen syviin laskimotukoksiin ja keuhkoembolioihin.
    • Jos potilaalla on laskimotukokseen viittaavia oireita, tulee hoito tauottaa.
    • Osalle potilaista tulee hoidon aikana aknenkaltaista ihottumaa. Tätä voidaan hoitaa kuten tavanomaista aknea.
    • Erityisesti abrositinibin aloitusvaiheeseen voi liittyä yleensä ohimenevää pahoinvointia, joka voi helpottaa ottamalla lääke aterian yhteydessä.
    • Verenkuvamuutokset
    • Rasva-arvojen (LDL ja HDL) nousu
    • CK- arvon nousu, joka on yleensä kliinisesti merkityksetöntä
    • Maksa-arvojen nousu

Lääkeviranomaisen suositukset 

    • 15.3.2023 julkaistiin lääketurvatiedote, jossa on päivitetyt suositukset syövän, merkittävien sydän- ja verisuonitapahtumien, vakavien infektioiden ja laskimotromboembolian riskin sekä kuolleisuuden minimoimiseksi JAK-estäjien käytön yhteydessä.
    • JAK-estäjähoitoon on havaittu liittyvän syövän, merkittävien sydän- ja verisuonitapahtumien, vakavien infektioiden, laskimotromboembolian ja kuolleisuuden suurentunut ilmaantuvuus TNF-alfan estäjiin verrattuna nivelreumapotilailla, joilla on tiettyjä riskitekijöitä.
    • Näitä riskejä pidetään luokkavaikutuksina ja olennaisina kaikissa JAK-estäjien hyväksytyissä tulehdus- ja ihosairauksien käyttöaiheissa.
    • JAK-estäjiä tulee käyttää seuraaville potilasryhmille vain, jos muita soveltuvia hoitovaihtoehtoja ei ole käytettävissä:
      • 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille
      • nykyisin tupakoiville tai aiemmin pitkään tupakoineille
      • potilaille, joilla on muita sydän- ja verisuonitapahtumiin tai syöpään liittyviä riskitekijöitä.
    • JAK-estäjien käytössä potilaille, joilla on muita kuin edellä mainittuja laskimotromboembolian riskitekijöitä, on noudatettava varovaisuutta.
    • Kaikille potilaille suositellaan ihon säännöllistä tutkimista.

Lääketurvatiedote

Raskaus ja imetys 

Turvakokeet 

    • TVK ja ALAT 3 vkoa ja 6 vkoa lääkityksen aloituksesta ja TVK, ALAT, lipidit 12 viikkoa hoidon aloituksesta. Tämän jälkeen TVK ja ALAT 3-6 kk välein.

Rajoitetun peruskorvattavuuden edellytykset 

    • B-lääkärinlausunto laaditaan erikoissairaanhoidon ihotauteja hoitavasta yksiköstä tai alan erikoislääkärin toimesta.
    • Korvausoikeus myönnetään ensimmäisellä kerralla enintään viideksi vuodeksi.
    • Abrositinibi: Peruskorvausoikeus myönnetään aikuisille vaikean atooppisen ihottuman hoitoon, kun paikallishoidoilla ei ole saatu riittävää vastetta.
    • Barisitinibi: Peruskorvausoikeus myönnetään aikuisille vaikean atooppisen ihottuman hoitoon, kun tavanomaisella systeemisellä hoidolla ei ole saatu riittävää vastetta, se on vasta-aiheinen tai se ei sovi. Lisäksi barisitinibi on peruskorvattava vähintään 2-vuotiailla lapsilla, kun tavanomaisella hoidolla ei ole saatu riittävää vastetta.
    • Upadasitinibi: Peruskorvausoikeus voidaan myöntää vaikeaa atooppista ihottumaa sairastaville aikuisille, kun paikallishoidolla ei ole saatu riittävää vastetta. Upadasitinibi on peruskorvattava myös 12 vuotta täyttäneillä nuorilla, kun tavanomaisella hoidolla ei ole saatu riittävää vastetta. Lisäksi upadasitinibi on erityiskorvattava yleisessä erytrodermiassa.

Lisätietoja: 

Muu systeeminen lääkitys

Sisäiset kortikosteroidit 

  • Sisäiseen kortisonilääkitykseen liittyvien systeemihaittojen vuoksi niiden käyttöä atooppisessa ihottumassa ei suositella.
  • Vaikeassa atooppisen ihottuman pahenemisvaiheessa voidaan joskus joutua käyttämään sisäisiä kortikosteroidikuureja.
  • Kuurin pituus on tyypillisesti 7-10 vrk ja se toteutetaan laskevin annoksin.
  • Atooppinen ihottuma lehahtaa usein uudelleen hankalaksi p.o. kortikosteroidikuurin loputtua, joten samanaikainen riittävän paikallishoidon aloittaminen on oleellisen tärkeää pitkäaikaisen hoitotuloksen saavuttamiseksi.
  • Toistuvien sisäisten kortikosteroidikuurien tarve on merkki atooppisen ihottuman riittämättömästä pitkäkestoisesta hoitotasapainosta ja tarvittaessa potilas tulee lähettää ihotautilääkärille pitkäaikaisen systeemisen lääkityksen aloituksen harkintaan.

Sisäiset kortikosteroidit (Atooppinen ekseema, Käypä hoito)

Sisäiset antibiootit

  • Yleensä atooppisen ekseeman pahenemisvaiheessa ei tarvita sisäisiä antibiootteja vaan lehahdus rauhoittuu paikallista anti-inflammatorista lääkevoidehoitoa (kortisonivoiteet ja kalsineuriinin estäjät) tehostamalla.
  • Antibiootteja tarvitaan vain sekundaarisesti infektoituneen atooppisen ihottuman hoidossa.
  • Ensisijaisia antibiootteja ovat flukloksasilliini tai ensimmäisen polven kefalosporiini.
  • Tavanomaista paikallishoitoa jatketaan infektoituneessa atooppisessa ihottumassa antibioottihoidon rinnalla.

Sisäiset antibiootit (Atooppinen ekseema, Käypä hoito)

Ihoinfektiot (Käypä hoito)

Antihistamiinit

  • Väsyttämättömistä antihistamiineista ei yleensä ole merkittävää apua ihon kutinaan, koska histamiinin merkitys atooppisen ihon kutinassa on vähäinen.
  • Ihottuman tehokas hoito lievittää parhaiten kutinaa.
  • Väsyttäviä antihistamiineja ei tulisi käyttää atooppisen ihottuman kutinassa, koska niiden vaikutus kutinaan pohjautuu niiden sedatiiviseen vaikutukseen.

Antihistamiinit (Atooppinen ekseema, Käypä hoito)

Saatat myös pitää